张廷青 博士

一、 目前预防慢性子宫内膜炎的措施有哪些？
        “这头牛发情周期正常，但就是总配不上！为什么？”四十余年前不及弱冠岁龄的我初学配种时就碰到无数这样的问题，当时洗耳恭听请教了许多父辈和祖辈解惑者，始终未得满意答案。四十余年后我自大洋彼岸归来拜访奶牛场遇到众多的儿辈和孙辈兽繁技术人员，亦向我发问这同一问题。此时我这位头顶中国第一位获得留美动物临床繁殖学（Theriogenology）博士“光环”，年已花甲的父辈龄和祖辈龄的所谓“专家”，依然对此难题束手无策、一筹莫展！我叹惜时光无情、岁月蹉跎，我们仍在原地踏步。唯一聊以自慰的是：自己的西方同道最近也发出了类似感喟“Little progress has been made in terms of a structured approach to the control and treatment of bovine endometritis in the passed decades.”这句话的中文意思是：既往数十年来，我们在防治奶牛子宫内膜炎领域几无任何进展。西方动物临床繁殖权威学家对此解释是：只要无法有效防治流产、难产、双胎分娩、胎衣不下和代谢疾病，我们就要永远面对防治奶牛子宫内膜炎的挑战！对此，我基本认同。目前西方对此开出的处方是：
        1. 从严保证围产期（产前和产后）牛舍卧床或产前厚褥草大通铺，以及产栏环境清洁、干燥和舒适，尽量创造类似肉牛的分娩条件，以减少产后子宫感染的严重性。
        2. 一丝不苟执行产后监护，尽量避免产后子宫炎向慢性子宫内膜炎转归。
        3. 围产期提供足量维生素A、E和微量元素硒，以确保子宫局部免疫功能正常。
        4. 围产期努力克服能量负平衡，尽量避免免疫功能降低现象。
        5. 围产期合理科学使用阴离子盐，尽量减少各种产后疾患。
        就我们当前对慢性子宫子宫内膜炎发病机理的认识水平而言，恐怕也只能暂时接受西方的这些建议，这亦构成我在全国各地讲解如何防治奶牛慢性子宫内膜炎的基调之一。

二、 如何诊断慢性子宫内膜炎？

　　慢性子宫内膜炎的定义为：分娩21后子宫内膜仍存在炎症但无全身症状，并且子宫复旧延滞。西方国家常用以下方法来建立诊断：
        1. 用细胞刷从子宫内膜取样做细胞学评估（灵敏度93%，特异性94%，重复性85%）。
        2. 冲洗子宫做细胞学评估（灵敏度92%，特异性94%，重复性76%）。
        3. 阴道内窥镜（灵敏度54%，特异性95%）。
        4. 超声探测子宫内积液（灵敏度31%，特异性93%）。
        5. 超声测量子宫内膜厚度（灵敏度4%，特异性89%）。

　　上述五种方法中，最可靠应属第一种。建立确诊的根据有以下两条：
        1. 从子宫内培养物可分离出致病需氧菌。
        2. 通常情况下多核嗜中性细胞比例高于8%。随着分娩后日数的增加，这一比例也应相应降低。
        就眼前我国奶牛临床繁殖实践真实水平来说，显然与发达国家存在较大差距。因此，完全照搬西方现行常规方法和标准来建立慢性子宫内膜炎的诊断至少现时是空想。所以，最近五年内，对我国绝大多数奶牛场而言，还得依赖传统手段，谈不上与国际接轨。如果依赖传统手段，只要临床病例符合以下任何一条，基本可以初步诊断为慢性子宫内膜炎。
        1. 分娩21日后视诊发见从阴门往外排出脓液，见图1，但应注意与阴道损伤感染相鉴别（灵敏度20%，特异性88%）。
        2. 分娩21日后直检发现子宫角直径>8厘米或子宫颈直径>7厘米（灵敏度20%，特异性88%）。
        3. 病史分析发见未做产后监护或产后监护不到位，分娩60日后，发情周期正常，但连续三个情期配种未受孕（只是推测，漏诊率和误诊率较高）。
        ４. 阴道检查发见有脓性分泌物从子宫排出。对阴道检查收集的粘液可按表1根据色泽和气味两者相加计算总分（灵敏度54%，特异性95%）。

 

  

      三、 慢性子宫内膜炎为什么使经产牛不孕？
       按常理推论，只要不是老龄奶牛，产后60-100天内适时配种，再次受孕应该不是问题。但是，如果不认真做好产后监护工作或产后监护工作不到位，毋容置疑，将会有至少超过15%的经产牛由产后子宫炎转归为慢性子宫内膜炎。那么，慢性子宫内膜炎为何又使原先繁殖功能正常的经产牛（包括头胎牛）屡配不孕呢？如果有心的读者仔细咀嚼上述提及西方建立慢性子宫内膜炎诊断的那两条根据，就一定能够豁然开朗、透彻理解。我自己先简捷回答如下，看大家是否同意？
       1. 慢性子宫内膜炎存在的致病菌将会阻止受精过程、杀死受精卵（胚胎），或阻止胚胎着床。
       2. 即使清除了致病菌，慢性子宫内膜炎的环境也不利于胚胎植入和着床。
       3. 慢性子宫内膜炎会致子宫内膜形成疤痕和输卵管粘连（两者均无法通过直检确定）。因此，受精过程或着床过程难以顺利完成。
       4. 致病菌的内毒素和炎症产物细胞因子会进入外周循环而抑制丘脑下部促性腺释放激素（GnRH）的释放，故而使成熟卵泡无法排卵，导致囊肿性卵巢疾病和无排卵性乏情期。
       5. 致病菌的内毒素还可直接结合于子宫粘膜上皮细胞和子宫基质细胞，促进前列腺素E2的释放。而前列腺素E2将会对抗前列腺素F2ａ的溶黄体作用，故而导致持久黄体。
       上述答复我在美国读书时业已提出，曾获得我的美国导师和同学的一致认可。

　　 四、 如何治疗慢性子宫内膜炎？
       以下分述治疗慢性子宫内膜炎的基本原则：
       1. 提高子宫局部免疫功能。众所周之，子宫在孕酮的影响下局部免疫功能降低，而在雌二醇的影响下则反之。鉴此，对卵巢存在功能黄体的慢性子宫内膜炎病例，应该及时给予前列腺素F2ａ溶解黄体，制造人工发情周期，使子宫经常处于雌二醇影响之下，藉以增强子宫局部免疫功能而达到自动清除子宫内致病菌的目的。
       2. 如果卵巢无功能性黄体亦无优势卵泡存在（应属卵泡发育无偏离、卵泡闭锁、囊肿性卵巢疾病等情形），考虑到近来闹得沸沸扬扬所谓的“圣元激素奶粉”事件，不建议继续使用外源性雌二醇，以免乳中出现超标外源性雌二醇残留。此时可采用以前介绍的同期排卵技术，制造人工发情周期，从而提高子宫局部免疫功能。
       3. 及时合理给予非固醇类抗炎药物，避免子宫内膜产生疤痕组织和输卵管发生粘连。
       4. 再次强调，不提倡向子宫内灌注抗菌素，理由在上一篇文章中业已详细陈述。如有必要，可全身给予抗菌素。因此时子宫内的机会致病菌几不存在，主要是大肠杆菌和化脓性隐秘杆菌,所以首选抗菌素药物宜为头孢霉菌素。
        尽管可以适时采取以上方法治疗慢性子宫内膜炎，但治愈率却因子宫内膜炎的严重程度不同而相异。举例说明：按阴道检查采集分泌物的色泽和气味计算总分，如慢性子宫内膜炎总分为1者，治愈率可达78%；如慢性子宫内膜炎总分为4以上者，治愈率将低于44%。